案例分析题 女性，28岁，公交车售票员，因阵发性下腹痛1天，加重2小时，急诊入院。患者今晨6点大便后突感左下腹剧烈疼痛，无恶心、呕吐，半小时后自行缓解，坚持上班未予重视。下午6时跳下车后左下腹又剧烈疼痛，难以忍受，改变体位不缓解，伴恶心，无呕吐、晕厥及肛门坠胀感，于晚7点来院急诊。患者已婚，初潮14岁，平素月经规律，4~6天/28天，无痛经，末次月经10月20日。G2P1，戴环避孕2年。既往体健，无药物过敏史。查体：T37.5℃，P88次／分，R20次／分，BP120/80mmHg，痛苦面容。心肺未见异常，腹稍胀，左下腹局部较饱满、压痛、肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：阴道畅，宫颈光，举痛（-），子宫后位，正常大小，可活动，无压痛。子宫左侧可触及直径8cm大小囊性包块，张力大，不活动，压痛明显，右附件区未及异常。实验室检查：Hb130g/L，WBC9×10⁹/L，β-HCG（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题女性，29岁，阴道少量流血3天，下腹剧痛伴头晕、晕倒2小时急诊入院。患者3日前出现阴道流血，量少，色暗红且淋漓不尽，并感头晕、乏力及下腹部疼痛，曾到某医院就诊，服药后阴道流血量未见减少。2小时前突感下腹部剧烈疼痛，肛门坠胀，头晕并晕倒，即来就诊。平素月经规律，14岁初潮，周期35日，经期4~5日，量多，无痛经，末次月经6~7日前。25岁结婚，孕2产1，末次分娩于4年前，安全期避孕。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次／分，R22次／分，BP80 50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺未见异常。外阴有血迹，阴道通畅、后穹隆饱满，宫颈光滑、有举痛，子宫前倾、稍大、稍软、活动良好、轻压痛，子宫左后方触及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧附件区未触及异常。辅助检查：尿妊娠试验阳性，WBC10.8×109 L，血红蛋白90g L，血小板145×109 L。B型超声检查见子宫左后方7.8cm×6.6cm×6.4cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹液性暗区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题女性，35岁，转移性右下腹痛16小时。患者16小时前凌晨出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便一次正常，便后腹痛未缓解。6小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来未进饮食，排尿2次共约400ml，尿色深黄。既往月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120 80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC16.5×109／L，N0.89，Hb110g L，Plt260×109 L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题男性，52岁，持续上腹痛10个小时。10小时前进食大量肉食并饮酒后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰背放射，弯腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、呼吸困难，大、小便正常。既往高脂血症3年，无心脏病、消化性溃疡、胆石病病史，无手术史、药物过敏史。查体：T37℃，P86次／分，R20次／分，BP130 80mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无Cullen征，无Grey-Turner征，腹软，中上腹压痛（+），无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下缘未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血WBC12.8×109 L，N0.78，Hb142g L，HCT40％，血淀粉酶20IU L，尿淀粉酶980U L，TG4.0mmol L，心电图大致正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平面。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题女性，56岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁。偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往史：患者5年前因 胆囊结石、胆囊炎 入院治疗。患者无心脏、肾疾病。无肝炎或结核史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T39℃，P98次／分，R20次／分，BP140 80mmHg。神清合作。皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率98次／分，律齐。腹平坦，可见右肋缘下及上腹正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波。右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肠鸣音可闻。实验室检查：Hb150g L，WBC29.7×109 L，血清总胆红素30μmol L，直接胆红素24.9μmol L，余肝功、电解质均在正常范围。腹部B超示胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

问答题患者半年前开始排大便时肛门脱出肿物。便后脱出物可自行回纳，发现手纸上有新鲜血迹，但无疼痛。半年来肛门脱出肿物逐渐增大，便后常常需要用手回纳，发病以来，大便经常干燥，睡眠好，体重无明显减轻。既往有便秘史。查体：T36.5℃，P65次／分，R18次／分，BP90 60mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：截石位，肛门3、7、11点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。肛门未见皮肤裂口，直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，未扪及异常，指套表面可见新鲜血迹。辅助检查：血常规：Hb120g L，WBC6.0×109 L，N0.68，Plt150×109 L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

问答题女性，30岁，便秘、肛门疼痛伴便血3个月。患者3个月前排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹，便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半个小时可自行缓解。再次排便时又出现上述症状。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差，体重减轻约5kg。既往无药物过敏吏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。查体：发育良好，消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一0.5cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指检：肛门括约肌紧张，直肠黏膜光滑，未触及异常。实验室检查：血WBC5.5×109 L，N0.68，Hb120g L，Plt150×109 L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题男性，23岁，间断腹泻、脓血便1年，加重1周。患者1年来间断腹泻，大便3～4次／日，为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。粪便常规检查：红细胞、白细胞高倍镜下满视野，曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重，大便5~6次／日，为脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。1年来体重下降3kg。平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。查体：T37.8℃，P88次／分。贫血貌，结膜苍白。心、肺无异常。腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规：WBC10.3×109／L，Hb109g L。粪便常规：脓血便，WBC10.20 HP、RBC高倍镜下满视野，未见病原体，培养无致病菌。钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题男性，33岁。突发上腹部疼痛3小时。患者3小时前饮酒后突然出现上腹部 刀割 样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸及全身出冷汗。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏及手术、外伤史，有烟酒嗜好。查体：T37.5℃，P120次／分，R26次／分，BP130 80mmHg。神志清楚，痛苦面容。前曲体位。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。口唇无发绀，心肺检查未见异常。腹平软，腹式呼吸消失，上腹及右下腹明显压痛，反跳痛，上腹部肌紧张，肝浊音界消失。移动性浊音（-），肠鸣音消失。实验室检查：血常规：Hb120g L，WBC12.0×109 L，N0.68，Plt280×109 L。尿常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

问答题男性，28岁，因中上腹不适3年就诊。患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，3年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴泛酸、嗳气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为 胃炎 ，自服 达喜 等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。否认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5年，5~10支／日。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题男性，29岁。上腹痛伴呕吐1天。患者1天前饮酒后出现持续上腹隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛好转。排成形便一次，色黄。无发热。未服药。既往体健。否认肝胆疾病史。无药物过敏史。查体：T36.8℃，P76次／分，R18次／分，BP116 68mmHg。神清合作，自动体位。无贫血貌，巩膜无黄染。心、肺无异常。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次／分。实验室检查：血WBC10.0×109 L，血淀粉酶65U L，尿淀粉酶230U L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题患者男性，56岁。主诉：右下腹可复性包块20余年。病史：患者于20余年前出现右下腹包块，呈可复性，行走时包块出现，有下坠感，有时包块在久站后可坠入右侧阴囊，平卧后可消失，无其他不适感。院外未曾系统治疗。查体：T36.5℃，P75次／分，R21次／分，BP115 76mmHg，右腹股沟区可见一拳头大小的包块（立位），呈梨形，远端达右耻骨结节处。平卧时，右腹股沟仍较饱满，有包块感，外环口扩大并有冲击感，肿块消失后压住内环口改站立位肿块不再出现。肿块坠入阴囊行透光实验（－）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题患者男性，28岁。主诉：左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。查体：T37.6℃，P110次／分，BP90 60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（－），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音可闻及，但较弱。辅助检查：Hb82g L，WBC90×109 L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题患者女性，30岁。主诉：胸腹部受伤6h。病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近2h来口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38.5℃，P112次／分，BP95／70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音（+），肠鸣音弱。辅助检查：Hb93g／L，WBC12×109 L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题患者女性，54岁。主诉：右上腹痛3个月，发现上腹部包块1个月。病史：患者于3个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。1个月来，右上腹痛加重，自服止痛药效果不佳，伴腹胀、纳差、恶心，发现右上腹饱满有包块，在当地医院行B超检查示肝脏占位性病变。自发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）。有乙型肝炎病史10年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.8℃、P75次／分，R19次／分，BP112 74mmHg；发育正常，营养一般，神清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（－）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，有右上腹压痛，无腹肌紧张，肝脏肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，Murphy征（－），脾未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，有肝区叩击痛。肛门指诊未及异常。辅助检查：Hb79g／L，WBC7.4×109／L，ALT86U／L，AST78U／L，总胆红素（TBIL）32μmol L，结合胆红素（DBIL）10μmol／L，碱性磷酸酶（ALP）177U L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）84U L，AFP1150ng ml。B超示肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管无扩张。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

问答题患者男性，53岁。主诉：上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为（+），Hb96g L。吸烟15年，每天15支，其兄死于 消化道肿瘤 。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。