案例分析题 女性,55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。患者3天前进食油腻食物后开始出现右上腹痛,疼痛呈持续性伴阵发性加重,伴有发热、寒战、腹胀、恶心,未呕吐。大便颜色变浅,小便色深黄,睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史。禁食、休息后症状可自行缓解,未曾就诊。无烟酒嗜好,无遗传病家族史。查体:T39℃,P110次/分,R22次/分,BP130/70mmHg;体胖,神志清楚,皮肤巩膜明显黄染,未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率110次/分,律齐。右上腹略紧张,伴局限性压痛,无反跳痛,右肋弓下腋前线处可扪及肿大的胆囊,触痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC17.0×109/L,N0.90,Plt205×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
【参考答案】
1.初步诊断(1)胆总管结石;(2)胆总管梗阻伴急性胆管炎。
2.诊断依据①既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。②本次发作有典型的Charcot三联征。③皮肤、巩膜明显黄染,右上腹局限性压痛,可触及肿大的胆囊,触痛。④血常规:白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
3.鉴别诊断①急性胆囊......
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