案例分析题 男性,45岁。乏力、腹胀半年,呕血、黑便1天。患者半年前开始出现乏力、腹胀,未就诊。1天前呕鲜血1次,量约200ml,排黑色不成形便3次,总量约800ml,感头晕、心悸。发病以来,食欲欠佳,尿量减少,睡眠尚可。10年前体检时发现HBsAg阳性,1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。查体:T36.5℃,P102次/分,R20次/分,BP100/70mmHg。神志清楚,贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣,巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率102次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下未触及,脾肋下3cm,质地硬,移动性浊音阳性,肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。实验室检查:血常规:Hb69g/L,WBC3.5×109/L.N0.60,Plt55×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
【参考答案】
1.初步诊断(1)食管胃底静脉曲张破裂出血;(2)失血性贫血。(3)乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期。(4)脾功能亢进;(5)腹水。
2.诊断依据(1)食管胃底静脉曲张破裂出血:①呕大量鲜血,排黑便。②有门脉高压的特征性影像学改变,钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。③呕血、黑便后Hb69g/L。(......
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