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问答题

案例分析题 女性,20岁。间断腹泻、腹痛2年,伴发热、血便1周。患者2年前开始,无明显诱因反复腹泻,排便3~5次/日,为黄稀便,时有下腹痛及排便不尽感,未系统诊治。近1周上述症状复发,大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便,每日排便6~10次,伴发热(体温最高达39℃)、左下腹痛,口服"左氧氟沙星及黄连素"无效。发病以来,食欲减退,尿量及尿色正常,体重减轻约5kg。既往有关节炎史。查体:T38.5℃,P106次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。贫血貌,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常,心率106次/分,律齐。腹软,左下腹压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音活跃。双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hb86g/L,RBC2.9×109/L,WBC12.9×109/L,N0.87,Plt380×109/L。粪常规:镜检WBC5~15/高倍视野,RBC满视野/高倍视野,隐血阳性。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

【参考答案】

1.初步诊断
溃疡性结肠炎(重型)。
2.诊断依据
①青年女性,慢性病程。既往有关节炎史。
②间断腹泻(此次发病每日大便超过6次)、便血、左下腹痛、发热,抗菌药物治疗无效。
③脉率增快,左下腹压痛(+)。
④血常规:中度贫血,白细胞总数及中......

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