简答题

病例摘要：
陈某，女，63岁，教师。2013年10月就诊。
患者于12年前因感冒后出现双眼睑轻度浮肿，伴腰酸、乏力，当时无尿急、尿频，无皮疹及关节痛，血压未升高，遂到当地医院就诊，化验尿PR0（+），BLD（-），诊断为"肾炎"，给予抗炎等对症治疗，症状未见缓解，后间断服用中草药汤剂治疗，效果不显著，10余年来，尿常规检查：PRO（++）。就诊时情况：全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏。
查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。眼睑全身浮肿，双肺呼吸音清。心率84次/分，律齐，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿。舌质淡胖，有齿痕，脉沉迟无力。
辅助检查：血常规WBC6.2×10⁹/L，RBC3.47×10¹²/L，Hb118g/L，PLT173×10⁹/L。尿常规：PRO（+），BLD（-）。
答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2．鉴别诊断：请与继发性肾小球肾病相鉴别。

问答题病例摘要： 常某，男，46岁，退休工人。2014年9月就诊。 2周前曾因着凉后咽痛，流涕，但未经治疗用药而愈。2周来一直工作非常繁忙，每天加班到深夜。2天前突然发热，出现眼睑水肿，尿少，为洗肉水色，继而周身水肿，皮色光亮，沉重疼痛，嗜睡，厌食，腰酸，咳嗽咯痰。 查体：T36.2℃，P84次 分，R20次 分，BP120 80mmHg。眼睑周身浮肿，双肺呼吸音清。心率84次 分，律齐，肝脾未及，双下肢凹陷性水肿。舌淡，苔薄白，脉浮紧。 辅助检查：血常规：WBC7.2×109 L，N66%。尿常规：PRO（++），BLD（+），RBC20~30 高倍视野。尿沉渣检查：可见多形性红细胞，约占80%。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与急性肾炎综合征起病的肾小球肾病相鉴别。

问答题病例摘要： 陈某，女，37岁，外企员工。2014年9月就诊。 1月来因为离职，频繁与同事聚会饮酒、在外就餐，自觉非常劳累。1周前自觉低热，纳差，未引起注意。2天前发现目睛黄染而来就诊。诊时症见：身目俱黄，其色不甚鲜明，无发热，头重身困，胸脘痞满，纳差，恶心呕吐，厌食油腻，腹胀便溏，小便短黄。 查体：T36.2℃，P84次 分，R20次 分，BP120 80mmHg。双侧巩膜明显黄染，皮肤黄染，双肺呼吸音清。心率84次 分，律齐，肝脾未及，右上腹叩击痛阳性。双下肢无浮肿。舌质淡，苔黄厚腻，脉滑。 辅助检查：血常规WBC：8.2×109 L，N66%；ALT66IU L，TBIL37.1μmol L，甲型肝炎病毒抗体阳性，乙型肝炎病毒表面抗原阴性，腹部B超，肝体积略大。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与乙型肝炎相鉴别。

问答题病例摘要： 李某，男，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。目前症见：上腹胀痛，连及两胁，按压时加重，脘痞纳差，时时欲吐，口干苦而不欲多饮，大便溏薄，黏滞不爽。 查体：T38.9℃，P110次 分，R20次 分，BP110 80mmHg。急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音弱阳性，肠鸣音弱。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 辅助检查：WBC18.9×109 L，Hb96.1g L，AST211U L，BUN9.9mmol L，TBIL30μmol L，DBIL12μmol L，血钙1.75mmol L。淀粉酶885U L，脂肪酶1428U L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与消化性溃疡急性穿孔相鉴别。

问答题病例摘要： 包某，男，60岁，无业。2014年6月就诊。 胁痛纳差1年余。患者于去年开始自觉饮食量少，食后胁痛腹胀，7月份在某医院诊断为 肝硬化失代偿期 ，此后间断到门诊取药治疗，目前胁腹刺痛，腹大胀满，脉络怒张，纳差食少，食后腹胀明显，重时不能平卧，大便色黑。有乙肝病史多年。 入院体检：T36.9℃，P80次 分，R22次 分，BP105 70mmHg。慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，面色黧黑，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。舌质紫暗，有瘀斑瘀点，脉细涩。 实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g L，白蛋白27.6g L，球蛋白20.5g L，A G1.3，总胆红素27.9μmol L，直接胆红素8.5μmol L，谷丙转氨酶120U L，尿素氮8.10mmol L，肌酐120μmol L，葡萄糖7.60mmol L。乙肝标志物测定（ELISA法）：HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与肝脾肿大相鉴别。

问答题病例摘要： 张某，男，75岁，退休工人。2014年9月就诊。 患者于2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按 胃炎 进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2个月前下降3公斤。近日大便色黑而来诊。神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则汗出，消瘦。 查体：T36.2℃，P84次 分，R20次 分，BP120 80mmHg。双肺呼吸音清，心率84次 分，律齐，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常，双下肢无浮肿。舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见直径约2cm龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查：未见肝异常，胃肠部分检查不满意。胃镜：胃窦部黏膜表面粗糙，凹凸不平，其间可见直径约3cm不规则溃疡，边界模糊，基底粗糙。病变部位组织病理诊断为低分化黏液腺癌。大便潜血（+），血Hb96g L。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与胃溃疡相鉴别。