案例分析题 男性.22岁。上腹痛伴呕吐2天。患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛,以隐痛为主。疼痛无放射,偶有呕吐,呕吐物为少量当日胃内容物,呕吐后腹痛可缓解。发病以来大小便正常,既往体健。查体:T36.3℃,P80次/分,R16次/分,BP110/60mmHg,神志清楚,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,上腹部轻度压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查:血常规:Hb122g/L,RBC3.7×1012/L,WBC5.5×109/L,NO.67,L0.25.Ph150×109/L。腹部B超示肝、脾、胰、肾未见异常。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
【参考答案】
1.初步诊断急性胃炎。
2.诊断依据①青壮年,急性病程,既往体健。②主要临床表现:大量饮酒后出现上腹隐痛,呕吐,呕吐后腹痛可缓解。③查体:上腹轻度压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾无肿大,肠鸣音正常。④血常规及腹部B超检查未见异常。
3.鉴别诊断①急性胰腺炎;②消化性溃疡;③胆石病......
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