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问答题

案例分析题

病例摘要:刘某,男,68岁,工人,已婚,于2013年5月8日初诊。
患者于3天前,因与家人发生口角始感胸闷、憋气,经口服速效救心丸6粒后缓解,4小时前,突感心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,伴出虚汗,舌下含硝酸甘油后缓解不明显,仍胸闷、气短,来时测血压165/100mmHg,为进一步诊治,故来院。现症见:心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,胸闷、气短,伴出虚汗。既往高血压病史2年,血压最高170/105mmHg,平时服伲福达,20mg,2次/日,血压控制满意,无药物过敏史。查体T36.3℃,P82/min,R21/min,BP165/100mmHg。舌质紫暗,舌苔薄白,脉弦涩,心律齐。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型,Q波深宽,ST段抬高,V1~V5T波倒置。

根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治。

【参考答案】

基本资料:刘某,男,68岁,工人,已婚,于2013年5月8日初诊。
主诉:胸闷、发憋3天,伴胸痛4小时。
现 病史:患者于3天前,因与家人发生口角始感胸闷、憋气,经口服速效救心丸6粒后缓解,4小时前突感心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,伴出虚 汗,测血压165/100m......

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