案例分析题

2011年11月29日4时．A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2．5m处。当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后乙和丙升井返回地面。当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m，甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报。乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A矿山应急救援预案。截至11月29日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难。遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。事故调查发现：A铁矿与周边的4座铁矿越巷开采，井下巷道及未开采区互相贯通。各矿均未形成独立的通风系统，且安全出口和标志均不符合安全规定。事故调查组确认，该起事故的直接原因是丙在切割与焊接作业时，切割下来的高温金属残块及焊渣掉落在井槽充填护套的表面上，造成荆笆着火，引燃充填护套的可燃物，引发火灾。该起事故的经济损失包括：人员伤亡后所支出的费用9523万元、善后处理费用3052万元、财产损失1850万元、停产损失580万元和处理环境污染费用5万元。

该起事故的间接原因包括（）。