案例分析题 病历摘要:男性,40岁,司机,反复发作上腹痛5年余,突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛,寒冷、情绪波动时加重,有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后,突然感到上腹刀割样剧痛,迅速波及全腹,呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,心肺未见异常,全腹平坦,未见肠型,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。辅助检查:Hb120g/L,WBC13×109/L,K+4.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片:右膈下可见游离气体。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
【参考答案】
分析步骤(22分)
1.初步诊断及诊断依据(8分)(1)诊断(4分)①消化性溃疡穿孔。②急性弥漫性腹膜炎。(2)诊断依据(4分)①中年男性,慢性病程,急性加重。②反复上腹痛5年,突发上腹刀割样剧痛3小时,迅速波及全腹。③既往无殊。④查体:T38℃,急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,全腹压痛、......
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