案例分析题
7月9日零点班接班后，9号车司机赵某下井与维修工修理9号车。凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵某因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王某在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王某得知赵某的车未修好，便将12号车借给赵某，这时约是凌晨2时。当赵某拉完第7车矿石后，看到车上温度表显示温度已达到170℃，便驾车到E水平的斜坡道岔口处熄火降温。不到10min后，大约凌晨4时40分，再次启动车后，发现发动机右后角下面着火，赵某取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范某处，两人各拿了一个灭火器灭火（有一个灭火器是空的），但火还是灭不掉。赵某又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许某说“灭火器是空的”。5时20分，许某在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏某作了电话汇报。赵某随后找了两个水桶与13号车司机刘某、5号车司机范某提水去灭火。因火势很大，用水灭火也不起作用。赵某又跑到1118维修硐室内找灭火器但未找到，赵某就让硐室内的岳某向计量室打电话（但未打通）。尔后，赵某又返回现场试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时，赵某看到巷道内烟很浓并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后乘罐车出井，约7时到达地面，再没有向有关部门报告情况。卡车着火时，118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分．C公司六队值班长孔某在118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来就跑到6号道。一会儿，6号道也进来烟后，孔某即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲F斜坡道，孔某制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往F斜坡道，造成17人死亡、2人重伤、其余40人相继撤离到通风井处而脱险。在事故中死亡的17人中，A公司第二工程处10人，B公司4人，C公司2人，D公司1人。经调查确认，这是一起由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，渗漏的油经长时间高温烘烤在启动机周围形成可燃气体，再启动车时因磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大形成断裂，油料泄漏遇明火燃烧后产生大量的有毒有害气体（包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡胶细颗粒等），致使17人中毒窒息死亡、2人重伤的火灾事故。主要原因是：
（1）井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵某与12号车司机王某违反规定私自换车，使12号车长时间连续工作，造成发动机周围温度过高。而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。此外，司机操作不当引发火灾，不立即报警，延误灭火时机。司机赵某发现卡车温度表显示温度达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的操作规定，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵某没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井。也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。
（2）施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。一工区主管设备副主任王某违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作。事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入火灾区。
（3）未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，1998年以后矿井没有依法制订和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对火灾的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度。井下通信联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。
（4）外包工程施工队未依法对从业人员进行安全培训。承包该矿工程的4个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识．部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。
（5）该公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产法律法规和各项方针政策重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。