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问答题

简答题 试述病历书写应该注意哪些主要问题。

【参考答案】

病历不仅是病人的病情记录,而且是重要的医学法律文书,病历内容必须详实准确,在病历书写中应注意以下问题。
(1)病历内容要详细、完整、真实,入院病历要特别注意现病史、家族史、既往史、月经史,体格检查不仅要记录阳性体征,重要的阴性体征也要记录,特别是与鉴别诊断有关的阴性体征。
(2)......

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